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サイトトップ >> 各種提出・申請手続 >> 保険証関連 >> 保険証を紛失、破損した

保険証を紛失、破損した

健康保険被保険者証再交付申請書

提出するとき

  1. 健康保険被保険者証を汚損したり、裏面の住所記載欄が無余白になったとき
  2. 健康保険被保険者証を紛失したとき

提出期限

ただちに

提出先

各事業所(所属の会社)の担当者

添付書類

  1. 破損や無余白で再交付申請するときはその健康保険被保険者証
  2. 滅失の場合は、滅失届

記入例

PDFダウンロード

<注意>書類を記入する際、フリクションボールペンは使用しないで下さい。

健康保険被保険者証滅失届

提出するとき

  1. 健康保険被保険者証を紛失したとき
  2. 被保険者資格を失うときに、健康保険被保険者証を紛失していたとき

提出期限

ただちに

提出先

各事業所(所属の会社)の担当者

添付書類

  1. 健康保険被保険者証の再交付が必要な場合は、再交付申請書

記入例

PDFダウンロード

<注意>書類を記入する際、フリクションボールペンは使用しないで下さい。